Już prawie miesiąc żyjemy w przymusowej kwarantannie z powodu epidemii. Izolacja, jak w ostatnich tygodniach widać wyraźnie, nie leży w naturze człowieka. Tęsknimy za spotkaniami, rodziną, przyjaciółmi i normalnymi formami aktywności. Jest coraz ciężej. Psychiatrzy i psycholodzy biją na alarm. Rośnie zapotrzebowanie na konsultacje. Pacjenci zgłaszają różne powody: reakcje stresowe, zaburzenia lękowe, depresyjne, snu. Specjaliści też musieli się szybko przestawić na pracę online za pomocą różnych narzędzi. Są też plusy – szybko rozwija się telemedyczny dostęp lekarzy specjalistów, istnieje możliwość skorzystania z e-zwolnienia i e-recepty. Jak w tych trudnych czasach wygląda praca psychiatrów i psychologów oraz z czym zgłaszają się pacjenci, opowiada nam psychiatra Paweł Brudkiewicz z Centrum Dobrej Terapii z Krakowa. 

Agnieszka Prokopowicz: Czy ta przymusowa izolacja spowoduje więcej sytuacji kryzysowych na polu psychologiczny? Jak izolacja działa na ludzi?

Paweł Brudkiewicz: Tak, już powoduje i będzie się to nasilało. Długotrwała izolacja wywołuje stałe napięcie i niepewność, frustrację, wstrzymanie dotychczasowej aktywności, konieczność zmiany nawyków i przyzwyczajeń, zawężenie relacji międzyludzkich. Korzystamy z komunikacji online, jednak nie zastąpi nam ona w pełni spotkań na żywo. Dzieci rozsadza energia, a dodatkowo odczuwają one niepokój, który towarzyszy dorosłym. Muszą one się przestawić na edukację w sieci, podobnie jak rodzice - na pracę home office. Dorośli pracują zdalnie albo mierzą się z ryzykiem utraty pracy. Jesteśmy teraz wszyscy w większym stopniu zdani na internet, a tam dominują zagrażające informacje. Budzące lęk wiadomości docierają do nas z każdej strony. Do czego to prowadzi? Do narastania niepewności, bezradności, lęków, napięć i drażliwości. Poważnie wzrasta ryzyko uzależnienia od internetu i od substancji psychoaktywnych – ponieważ coraz częściej strach tłumimy np. alkoholem. Niektórym z nas ta izolacja będzie służyła zacieśnieniu więzi rodzinnych, jednak u innych będą narastały antagonizmy i konflikty. Już teraz np. obserwuje się narastanie problemu przemocy domowej. Mieliśmy nadzieję, że kwarantanna potrwa krótko, ale stajemy się nią coraz bardziej zmęczeni.

Czy można już dostrzec nasilenie reakcji lękowych i innych problemów psychicznych?

Niewątpliwie tak, przybywa zaburzeń adaptacyjnych (związanych z gwałtowną zmianą otaczającej nas rzeczywistości), lękowych, snu, depresyjnych. Rozwijają się one u osób dotąd zdrowych, co niejednokrotnie ich zaskakuje, bo wcześniej nie mieli tego typu problemów. Zaburzenia te nasilają się u osób z istniejącymi już wcześniej objawami. U niektórych naszych pacjentów rośnie ryzyko zachowań samobójczych. Nie wiem, jaki będzie ostateczny bilans relacji rodzinnych i społecznych i czy np. wzrośnie ilość osób uzależnionych od alkoholu, substancji psychoaktywnych czy internetu. Niestety obserwujemy też pogorszenie się samopoczucia u osób, których leczenie dotychczas przebiegło pomyślnie.

Ale też niektórzy ludzie (w tym nasi pacjenci) mobilizują się - w obliczu pandemii odkładają swoje wcześniejsze problemy na bok, bo teraz ważniejsze jest opanowywanie bieżącego kryzysu. Innym przykładem może być osoba z nerwicą natręctw (zaburzenie obsesyjno-kompulsywne), która niedawno czuła się źle z tym, że myje ręce łącznie kilkadziesiąt minut dziennie, a teraz ma poczucie lepszego od innych dostosowania do rzeczywistości.

Wniosek z tego, że już pojawiają się w związku z pandemią nowi pacjenci? Z jakimi problemami się borykają?

Najczęściej przeżywają silne reakcje stresowe, pojawiają się lęki, depresja, bezsenność. Przykładem może być pewien 40-letni przedsiębiorca z branży gastronomicznej, który latami budował swój mały biznes, a teraz mu wszystko runęło. Nie dość, że bankrutuje i musi zwalniać pracowników, to brakuje mu aktywności „na pełnych obrotach”, którą miał przez wiele lat. Skarży się na lęki, bezsenność, myśli samobójcze – a dodatkowo wstydzi się tego, bo przez całe lata był energiczny i sprawny. Inna pacjentka, młoda menedżerka, która dotąd żyła intensywnie, pracowała, spotykała się z ludźmi, uprawiała sport, teraz jest uwięziona w domu. I nie chodzi tylko o mniejszą ilość kontaktów, czy brak ruchu, lecz także o niepokoje związane z pracą. W jej firmie już redukują etaty, a ona odczuwa narastający niepokój. Lęki i bezsenność „leczy” wieczorem winem. Kolejny pacjent to dynamiczny dotąd pracownik agencji reklamowej, która właśnie traci zlecenia – a człowiek, o którym mówimy, zaczyna doświadczać spadku kreatywności i motywacji, rano budzi się niewyspany i przez cały dzień doświadcza zaskakującej go męczliwości. Wtórnie popada w narastającą apatię i to jest dla niego szokiem, on nie zaznał wcześniej takich stanów.

Czy środowisko psychiatryczne przeczuwa wzmożoną falę depresji w wyniku izolacji i rozwijającego się kryzysu?

Niewątpliwie. Z wielu wymienionych wcześniej powodów. Dodatkowo czynnikami ryzyka rozwoju depresji jest przewlekłe obciążenie stresem i poczuciem zagrożenia, utrzymujące się lęki i bezsenność oraz ograniczenie sieci wsparcia społecznego. Nie dość, że mamy mniej kontaktów, to przecież teraz prawie wszyscy wymagają wsparcia! Podatne są osoby dotknięte serią przykrych zdarzeń, po prostu nasza psychika ma ograniczoną odporność. Trzeba też pamiętać, że alkohol – prawdopodobnie spożywany obecnie częściej – ma działanie depresjogenne i lękorodne.

Z drugiej strony wielu z nas się mobilizuje i angażuje w działania pomocowe. Tu znajdują swój nowy sens. Ludzie rewidują też dotychczasowe cele i nawyki. Przeformułowują na nowo swoje życie, traktując obecny kryzys jako sygnał, że trzeba coś zmienić w życiu. Ponadto niektórzy traktują wcześniejsze problemy psychiczne jako mniej ważne niż np. braki w szpitalach czy perspektywa utraty pracy.

Czy pacjenci mogą kontynuować terapię online? Czy jest ona równie skuteczna?

W wielu ośrodkach, w tym w naszym – jest możliwa. Nieliczni specjaliści pracowali tak już wcześniej, wielu musiało się szybko przestawić, nauczyć. Jestem przekonany, że to dla pacjentów korzystny sygnał - że ich nie zostawiamy, że jesteśmy gotowi na zmianę naszych poglądów, nawyków i sposobów działania. Możliwe, że wielu pacjentów dzięki temu uwierzy, że i oni mogą się zmieniać. Równocześnie dostępnych jest wiele badań potwierdzających skuteczność terapii online. Oczywiście nie da się przeprowadzić szeroko zakrojonych badań porównawczych (może będzie to możliwe w przyszłości?), ale tu mówimy o sytuacji, w której nie ma wyboru. To tak jak odmawiać komuś terapii, np. bo mieszka w niedostępnych obszarach Australii, ale ma internet. Jesteśmy po to, by pomagać i by robić to dobrze. Narzędzia mogą się zmieniać, jednak cele terapii powinny być zachowane. Tym bardziej, że obecnie działamy w większym stopniu w obszarze interwencji kryzysowych.

Czy wszystkie formy terapii są możliwe przez internet? Jakie są doświadczenia waszych terapeutów?

Choć pogląd ten może być kontrowersyjny, uważam, że raczej wszystkie. Na ostatnim zebraniu klinicznym jeden z kolegów dzielił się z nami pozytywnym doświadczeniem w zakresie terapii pary poprzez internet – tematy, które wcześniej w gabinecie nie mogły „wyjść” na światło dzienne, pojawiły się w trakcie sesji online. Podobnie się dzieje w terapiach indywidualnych, to jest jednak żywy kontakt dwojga ludzi, inny – ale nadal kontakt. 

Świat się zmienia i to co dotąd było niewyobrażalne, staje się rzeczywistością. Równocześnie zespół Centrum Dobrej Terapii już kilka lat temu opracował własne standardy terapii online – w oparciu o światowe piśmiennictwo. Korzystaliśmy z tej metody i rozwijaliśmy ją w dość ograniczonym zakresie, np. w przypadku osób na emigracji czy mieszkających w odległych regionach Polski. Teraz to nabiera przyspieszenia, bo takie jest zapotrzebowanie. Jak ostatnio powiedziała moja koleżanka, terapeutka z naszego centrum: to terapia jest dla ludzi, a nie odwrotnie. Terapeuci szybko się dostosowują. Wymieniamy się doświadczeniami, wspieramy nawzajem w tym zakresie, zespół się konsoliduje i rozwija. To potrzeba chwili, która się najprawdopodobniej utrwali.

Problemem, jaki obserwujemy mogą być warunki lokalowe pacjenta – nie każdy łatwo znajdzie ustronne miejsce pozwalające na bezpieczną i intyną rozmowę. Zdarza się, że pacjenci z tego powodu rozmawiają z terapeutą czy psychiatrą z dotychczas niecodziennych miejsc, takich jak garaż, czy kabina samochodu – jest to kłopotliwe i konsternujące, ale działamy w warunkach kryzysowych, jest potrzeba niekonwencjonalnych rozwiązań.

Czy wobec braku dostępnych lekarzy lepiej chociaż zgłosić się na wizytę online?

Po pierwsze, spora część lekarzy i psychoterapeutów dostępnych jest „na żywo”, w ambulatoriach i gabinetach. Pracujemy głównie zdalnie, ale nie odmawiamy wizyty, jeśli pacjent spełnia kryteria bezpieczeństwa epidemiologicznego i potrzebuje osobistego kontaktu. Taka jest specyfika zawodu – nie po to przez lata tłumaczyliśmy społeczeństwu, np. że depresję warto i można leczyć, żeby w obliczu obecnego kryzysu zmienić zdanie. Zachowujemy wszystkie szczególne środki ostrożności epidemiologicznej i przychodzimy do pracy. Mówiąc bez zbędnej emfazy – po prostu taki jest nasz zawód. Natomiast psychiatryczna wizyta online może być równie pomocna jak wizyta w gabinecie, zwłaszcza dla osób oswojonych z kontaktem online. A teraz to oswajanie przebiega bardzo szybko. Bez względu na to, czy miało się już doświadczenia z e-wizytami czy nie, lepiej skorzystać z tej formy pomocy niż borykać się z problemami samemu i narażać się na pogorszenie stanu psychicznego. Wiele osób – zwłaszcza z grup ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia COVID-19 – nie powinna opuszczać domu. W ich przypadku nie ma alternatywy dla telemedycyny i na szczęście odpowiednie możliwości istnieją. I pacjenci to rozumieją – nawet osoby po 80. roku życia dość szybko się dostosowują i akceptuję warunki wizyty przez telefon. Dziś na przykład konsultowałem starszą osobę, której dorosłe dzieci na samym początku wizyty pomagały obsłużyć oprogramowanie laptopa, a po kilku minutach wyszły z pokoju i dalsza konsultacja potoczyła się w pełni normalnie.

 Czy są sytuacje, kiedy wizyta online nie wystarczy?

W zasadzie w psychiatrii i w obecnej sytuacji wizyta online daje pełne lub prawie pełne możliwości pomocy. Poza kontaktem osobistym, czego niektórzy pacjenci szczególnie potrzebują. Ale z tego powodu też przyjmujemy osobiście w gabinecie. Osobiste badanie może być wskazane np. w przypadku nasilonej dekompensacji psychicznej, po to, by ocenić ryzyko samobójcze czy wskazania do hospitalizacji. Pacjentów przychodzących fizycznie do Centrum Dobrej Terapii jest obecnie bardzo mało, ale nie odmawiamy wizyt. Oczywiście pod warunkiem spełnienia wymogów bezpieczeństwa epidemiologicznego, na co kładziemy bardzo duży nacisk. Każdy pacjent, który ma przyjść do Centrum odpowiada na szereg pytań przesiewowych pozwalających wykryć ryzyko epidemiologiczne, zachowujemy szczególnie restrykcyjne zasady higieny i dystansu społecznego i inne środki ostrożności. 

Czy wyjdziemy z tej pandemii inni? Czy jest szansa, że ten trudny czas nas wzmocni? Jako społeczeństwo i jako jednostki? ​

Obecnie trudno powiedzieć, jak społeczeństwa i indywidualni ludzie się zmienią, ale wydaje się bardzo prawdopodobnym, że zmiany nastąpią. To zależy od wielu czynników. Wirusolodzy sami nie wiedzą, jak będzie przebiegała obecna epidemia: czy wygaśnie, czy wręcz przeciwnie – będzie się rozwijała. Czy ludzie wyciągną konstruktywne wnioski na przyszłość, czy będą usilnie dążyli do przywrócenia „starego porządku”. Nie wiemy też jak się potoczą sprawy gospodarcze: czy czeka nas przewlekły kryzys, czy jednak „odbudujemy się” w ciągu kilku lat. Przypuszczam, że pewne zmiany społeczne i indywidualne będą trwałe, trudno powiedzieć, jak one przebiegną i co przyniosą, ale jestem umiarkowanym optymistą. 

Opieram to na tym, że zarówno jako indywidualni ludzie jak i całe społeczeństwa mamy dużą zdolność adaptacji do zmieniających się warunków. Wskazuje na to historia ludzkości, która przeszła wiele fundamentalnych zmian – jak na przykład rewolucja przemysłowa. Ale wskazują na to też sukcesy psychoterapii, dzięki której ludzie mogą się zmieniać, leczyć i rozwijać. W kryzysie najlepiej jest jednak działać stosownie do bieżących okoliczności i możliwości – czyli: dbajmy o własne zdrowie, wzmacniajmy wspierające relacje i pomagajmy słabszym. Dajmy sobie też przyzwolenie na poszukiwanie pomocy, gdy tego potrzebujemy. Kontrolujmy korzystanie z informacji i nie dajmy się wciągnąć w lawinę wiadomości. Identyfikujmy nasze potrzeby i szukajmy dostępnych sposobów na ich realizację. A z tyłu głowy miejmy marzenia, by odzyskać to, co teraz tracimy, ale też byśmy byli gotowi na nowe wyzwania. Dziś patrzymy na świat z lękiem, to normalne. Ale wierzę, że jesteśmy lub będziemy w stanie spojrzeć na przyszłość z ciekawością, która pozwoli nam dostrzec i wykorzystać nowe możliwości.

---------

Paweł Brudkiewicz - specjalista psychiatra, psychoterapeuta psychodynamiczny. Absolwent studiów dziennych na Wydziale Lekarskim UJ CM. Doświadczenie zawodowe zdobywał m.in. w Katedrze i Klinice Psychiatrii UJ CM i w Specjalistycznym Szpitalu im. dr. J. Babińskiego w Krakowie. Uczestnik licznych kursów, konferencji i warsztatów. Założyciel i Redaktor Naczelny czasopisma specjalistycznego „Medycyna Praktyczna – Psychiatria”. Członek stowarzyszeń naukowych: Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP) oraz European Network Adult ADHD (ENAA).